Jedním z nejvíce skloňovaných pojmů v českém zdravotnictví jsou již více než tři roky regulační poplatky. Platíme je za návštěvu u lékaře, za každou položku na receptu a pobyt v nemocnici. Měly být jednou z cest k odstranění nadužívání našeho stále ještě post-socialisticky kvantitativně předimenzovaného zdravotnictví. Častým argumentem při jejich zavádění pak byly "samozřejmé" odkazy na bohatší země, v nichž je ale procento celkových soukromých výdajů na zdravotní péči podstatně vyšší, než u nás (tabulka.)

Mezinárodní srovnání
K čemu se dostaneme, srovnáváme-li dostupná data? Průměr zemí OECD jsou například tři praktičtí lékaři na tisíc obyvatel. V ČR to je kolem 3,6 lékaře. I dle parity kupní síly až 1,6krát bohatší Kanaďané vystačí s přibližně dvěma a USA s 2,4 lékaři. V ČR je 5,2 akutních lůžek na tisíc lidí, průměr OECD je ale jen 3,9.
 
Dále, například britské poplatky za předepsání léčiv (prescription charges) nyní představují  7,10 libry; z důvodu věku a příjmů je ale neplatí téměř  90 procent občanů. Čeští lékaři a lékárníci nicméně v odborném zdravotnickém tisku nabádavě upozorňovali na to, že zatímco „průměrný příjem byl (v UK) v roce 2002 vyšší o 240% než v ČR, tento typ poplatku by byl vyšší o 866% než v ČR.“ Například v Belgii je u lehkých onemocnění spoluúčast u plateb za léky až 80 procent, u nezbytných léků je spoluúčast 25 procent, maximálně však deset euro. Ve Francii je u léků spoluúčast 65 procent u lehčích nemocí a 35 procent u závažnějších chorob.
 
Velmi propracovaný mají systém poplatků například v sousedním Německu.  Za návštěvu u lékaře se platí paušální poplatek za každé kalendářní čtvrtletí roku ve výši 10 eur. Za lék se platí 10 % z jeho ceny, nejméně 5 eur a nejvýše deset eur. Za každý den pobytu v nemocnici se platí deset eur, ale jenom do výše 28 dní v roce.  Povinnost platit má jen občan starší 18 let.  Všechny tyto poplatky jsou ale na rozdíl od ČR příjmem zdravotní pojišťovny, u které je pacient pojištěn. Celková roční výše poplatků je pevně stanovena na dvě procenta z ročního příjmu pojištěnce.  U zdravotně postižených a chronicky nemocných jen jedno procento z jejich příjmů.  

Jak se ale v těchto všech procentech a číslech vyznat? Jak tato data číst, jak je srovnávat?

Rozdílné systémy
Chceme-li srovnávat zdravotnické systémy různých zemí, je nutno uvážit několik relativně samostatných otázek. Teprve poté budeme schopni „správně číst“ zdravotnická data. Čím konkrétně se musíme zabývat?

1.    Zdravotním stavem populace a průměrnou očekávanou délkou života.
2.    Kvantitativními ukazateli jako je intenzita prevence a četnost léčby konkrétních onemocnění. To přímo souvisí s celkovou „zdravotní gramotností“ populace na straně poptávky a dostupností zdravotních služeb na straně nabídky.
3.    Kvalitativními ukazateli jako jsou čekací lhůty a zejména celková úspěšnost prováděných lékařských zákroků z pohledu vyléčení pacienta.  
4.    Náklady za skutečně provedený objem zdravotních úkonů.
5.    Otázkou jaká část celkových nákladů je přímo placena uživatelem zdravotních služeb.

Do vyčerpání rezerv
V České republice zákon od 1. dubna 2009 přikazuje, že „poplatek je příjmem zdravotnického zařízení, které jej vybralo.“ Jak je to ale s jinými prostředky na provoz zdravotnických zařízení? Všeobecná zdravotní pojišťovna například již dnes předvídá, že na přelomu roku může některým soukromým lékařům a nemocnicím platit se zpožděním.
 
Již v letošním roce se pak očekává celkový schodek systému zdravotního pojištění ve výši 8 miliard korun. Roční částka vybraná na poplatcích je cca 5,8 miliard Kč, jde tedy již o srovnatelné položky. Pak ale může vzniknout zájem lékařů a zdravotnických zařízení, aby jejich pacienti platili v rámci svých možností poplatky co nejvyšší. Tato poptávka může být tím silnější, čím více by byly ohrožené jiné zdroje financování.
 
    Až tedy zdravotní pojišťovny vyčerpají své rezervy, bude vznikající nerovnováhu nutno řešit: zvýšit příjem do systému zvýšením nepřímých plateb od pojištěnců a státu, omezit poskytování služeb (například i prodloužením čekacích lhůt a zavedením pořadníků) nebo i selektivně zvýšit poplatky tam, kde to bude „sociálně únosné.“

Princip solidarity
Zamysleme se také nad často diskutovanou sociální (ne)přijatelností poplatku za návštěvu lékaře pro důchodce: pokud by  v 70.  a 80. letech minulého století byla tehdejší povinná koruna za recept zvýšena na dvě nebo i tři koruny: připadali by si snad tehdejší důchodci nebo nízkopříjmové skupiny tímto zvýšením sociálně ohroženi? Znepokojení by tedy nyní u seniorů nebylo vůbec na místě, pokud by dnes existoval jen jeden poplatek a v době, kdy jsou současné nominální důchody až o jeden řád vyšší než v 70. a 80. letech, byl tento poplatek za návštěvu lékaře (recept) rovněž vyšší o jeden řád: například 20 až 30 korun.
 
Na základě velkého množství diskusí z posledních tří let pak můžeme říci i to, že v české společnosti existuje silný konsensus na obou „solidarizujících“ prvcích: méně nemocných s více nemocnými a relativně bohatších s relativně chudšími.

Zásadním nedostatkem všech dnešních diskusí o reformách českého zdravotnictví ale zůstává to, že je jeho celková struktura vnímána jako prakticky nedotknutelná. Jakoby snad již byla dostatečně efektivní a jakoby snad v posledních 20 letech nějaká zásadní reforma zdravotnictví proběhla. Diskuse tedy zůstává jen u financování dnešní struktury českého zdravotnictví, jako bychom řešili jen nějaký běžný, dílčí, provozní problém, které řeší v zemích, jejichž zdravotní systém není zatížen několika desetiletími socialistické neefektivnosti, zejména kvantitativní předimenzovanosti. Kopírování cizích vzorů, ze zemí které podobným vývojem neprošly, ale může být velmi neefektivní a situaci jen dále komplikující.

Poplatek jako monopolistická cena
V čem tkví státní poplatkový monopol? Neexistuje žádná možnost, aby na základě rozhodnutí jednotlivého lékaře, zdravotnického zařízení nebo zdravotní pojišťovny byl vybrán jiný poplatek, nebo poplatek vybrán nebyl. (Určitou končící výjimkou byly některé krajské nemocnice.) V čem lze spatřovat nebezpečí těchto poplatků?
 
Předně, analogie třicetikorunového poplatku s jinými podobnými položkami rodinných rozpočtů je velmi zavádějící. U cenově srovnatelného zboží (jízdenka MHD, pivo, atd.) jsou totiž běžně dostupné substituty, poptávka po nich je tedy více cenově elastická, než poptávka po lékařském zákroku nebo léčbě: zde substitut k dispozici není, cena (poplatek) tedy může snáze růst, aniž by se měnilo poptávané množství zdravotní služby.

Monopolní struktura poplatků se tak může postupně přizpůsobovat skutečné kupní síle české společnosti v této oblasti a například vydělávající dospělí mohou být časem zatíženi mnohem vyššími poplatky než ostatní skupiny (junioři, senioři.)

Navíc, již dnes jsou poplatky „monopolisticky“ odstupňované (fenomén tzv. cenové diskriminacef): jednotky zdravotnické péče až do vyčerpání ročního limitu 5 nebo 2,5 tisíce Kč (u mladších 18 let a starších 65 let) jsou prodávané za 30, 60 a 90 korun. Po vyčerpání tohoto limitu jsou další jednotky zdravotnické produkce „prodávané“ za cenu nulovou. Za návštěvu lékaře navíc poplatek neplatí mladší 18 let. Ke zvýšení efektivnosti českého zdravotnictví, k jeho restrukturalizaci a rušení těch nejvíce ztrátových pracovišť, ale stávající systém zdravotních poplatků nijak přispět nemohl. Tyto státním monopolem určované poplatky se tak staly novými a potenciálně významnými penězovody do děravých věder nezreformovaného českého zdravotnictví.

Z droje dat:OECD, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Ekonom č. 28/2010