Bismarckovi vnuci

Jefim Fištejn

revuepolitika 1/2007

Ve večerních zprávách občas vídáváme obrázky z německých měst, kde v těchto dnech pravidelně zaplňují náměstí nespokojení lékaři a zdravotnický personál. Nevím, jestli je už na první pohled srozumitelné, s čím jsou vlastně naši západní sousedé nespokojeni. Česká republika tvoří spolu s Německem stejný středoevropský civilizační prostor a v mnoha ohledech kopírujeme německý vývoj. Je proto důležité pochopit, kam až Němci v oblasti zdravotní péče dospěli, proč ji nyní musejí reformovat a proč čím více reformují, tím hůře na tom jsou.

Byl to „železný kancléř“ Otto von Bismarck, kdo jako úplně první na světě zavedl ve svém sjednoceném Německu celonárodní systém zdravotní péče. Za uplynulých 123 let posbírali Němci v této oblasti nepřeberné zkušenosti. V posledních dvou desetiletích se pak třetí největší světová ekonomika snaží vybojovat bitvu proti sílící byrokracii a stoupajícím nákladům, leč stojí, zdá se, na ztracené vartě. O poslední reformu v řadě se Německo pokusilo teprve v říjnu letošního roku a již nyní jsou experti všeho druhu zajedno, že to bylo šlápnutí vedle. Byrokratické struktury v oblasti systému národního zdravotnictví se snáze budují, než odbourávají. Německé hospodářství je zdravotně opečováváno tak, že mu ubývá sil. „Bezplatné“ zdravotnictví stojí každého průměrného Němce až 15 % hrubé mzdy, přičemž polovinu z toho hradí zaměstnavatel. Snaha zaměstnavatelů vyhnout se nezaslouženému ekonomickému potrestání je srozumitelná, jakož i důsledek takové snahy – dvouciferná nezaměstnanost po dlouhá desetiletí. Čím více nezaměstnaných, tím větší jsou výdaje na péči o ně a tím vyšší jsou i daně, které musí zbylí pracující odvádět. Vzniká bludný kruh, který politici neumějí rozpojit. Vzhledem k tomu, že volební cykly jsou krátké, zastupitelských úřadů všech úrovní je habaděj a voliči jsou co měsíc zváni k urnám, nikdo se neodvažuje na posvátnou krávu národního zdravotnictví sáhnout.

Čistě teoreticky měl reformní balíček, který vstoupil v platnost v říjnu, dát prostor tržním silám, avšak dle názoru odborníků „se porod nezdařil a dítě se narodilo mrtvé“. Vládní rada ekonomických expertů konstatovala, že státní zdravotní fond, jehož zřízení mělo být jádrem reformy, spíše nový problém vytvoří, než by vyřešil starý. Nelze snížit náklady, aniž by mezi 250 polostátními pojišťovnami vzniklo konkurenční prostředí. Nová administrativní struktura jenom přidá ke stávající byrokracii další hordy úředníků. Aby mohli být zaplaceni, bylo třeba o dalšího půl procenta zvýšit odvody z mezd. Ukazuje se, že Němci ve svém reformním uvažování neumějí vybočit z vyjetých kolejí sociálního inženýrství: vždyť od začátku 70. let se mzdové odvody do zdravotnictví zdvojnásobily! Ale průměrný občan je šťastný: má prý zdravotnictví zadarmo.

Stejný přístup prokazují berlínští i v reformování důchodového systému, což je druhý pilíř Bismarckova sociálního státu. Vláda velké koalice nedávno zvýšila věk odchodu do důchodu na 67 let. V zemi, kde rapidně klesá porodnost a kde funguje tzv. průběžný důchodový systém, což znamená, že důchody jsou vypláceny z peněz pracujících, se velikost důchodu stále snižuje. Nyní činí 52 % průměrného hrubého platu, avšak roce 2020 to bude už jen 46 %. Zato odvody do důchodového systému svižně rostou. Letos činí 19 %, napřesrok to bude o procentní bod víc a v roce 2030 už 22 %. I přesto je zdravotní a důchodový systém Německa natolik finančně náročný, že pouze z odvodů již dávno nemůže být provozován a stát na něj doplácí z rozpočtu.

Němci jsou zvyklí tyto daně platit, aniž by si je mohli odečíst z příjmu. Nemají žádný důvod snažit se na doktorech cokoli ušetřit. Žádné pobídkové instrumenty nejsou do systému zakomponovány. Polostátní zdravotní pojišťovny, jež pokrývají devět z deseti Němců (ten desátý je pojištěn soukromě), nevědí, co je konkurenční boj, nemají potřebu zápasit o přízeň klientů. Na každou prkotinu mají úředníka a není divu, že jejich celková zadluženost přesahuje 4 miliardy eur. Ani uvnitř lékařského stavu není žádná konkurence, která by popoháněla jedny ve snaze být lepší než druzí. Lékařské komory, jakési středověké cechy, v naší době zcela anachronické, omezují výdej nových licencí a znemožňují ordinacím soutěžit v ceně léčby. Ústředně schvalované ceníky za jednotlivé služby vedou k tomu, že vynikající lékařská kapacita účtuje za výkon stejnou částku jako průměrný rutinér. Říjnová reforma tento rigidní postup sice trochu uvolňuje, ale zcela ho neodstraňuje.

Nejhůř jsou na tom nemocniční doktoři, neboť veřejná zdravotnická zařízení se snaží šetřit, kde mohou. Pracovní doba se prodlužuje, což zlevňuje práci v hodinovém přepočtu. Poslední údaje svědčí o tom, že nemocniční lékař v Německu má roční plat řádově kolem 40 tisíc euro. To je méně než čtvrtina příjmů u srovnatelných povolání ve Spojených státech, a dokonce méně než polovina průměrného platu dobrého nemocničního lékaře ve Francii. Není divu, že 12 tisíc ně


meckých lékařů si našlo práci v cizině, většinou ve Spojených státech.

Američtí demokraté, kteří po podzimních volbách kontrolují Kongres, prý mají v úmyslu rovněž zavést osvědčený Bismarckův systém celonárodního zdravotnictví. To by potom Američané rovněž měli zdravotní péči úplně zadarmo, jen němečtí lékaři by už neměli kam utíkat.

Jefim Fištejn