EURO 14/2012

Zdravotní systém více než kdy v minulosti potřebuje strukturální změnu spočívající v lepší organizaci a koordinaci zdravotní péče a racionálnějším nastavení úhrad i větším rozmyslu při plánování kapacit

Debata o zdravotnické reformě v Česku bude nepochybně pokračovat i po 1. dubnu, odkdy jsou účinné důležité zdravotnické zákony. Z ekonomického hlediska jsou potenciálně nejvýznamnější dvě změny. Za prvé, česká legislativa opouští koncept nároku na péči "podle nejnovějších poznatků vědy", který se v ní objevil před čtyřiceti šesti lety a nikdy nebyl dodržován. Jestliže dnes zákon hovoří o "náležité odborné péči", je to příklon k realismu, neboť "nejnovější poznatky vědy" se do medicínské praxe dostávají se značným časovým zpožděním. Mnohem lepší definování práv pacienta v nové legislativě by při vymáhání právního nároku na léčbu podle "nejnovějších poznatků" neznamenalo nic jiného než zhroucení zdravotního systému, jehož finanční možnosti jsou omezené. To ovšem platí pro všechny zdravotní systémy na světě, včetně nejbohatších zemí. Za druhé, legislativa nově připouští skutečnost, že za lepší péči si může pacient připlatit, čímž bere na vědomí, že je lepší věci formalizovat než přihlížet rozdávání obálek.

Ušetřit se dá, ale ne dost

Kdo si přečte přílohy novely zákona o veřejném zdravotním pojištění bez ideologických brýlí, zjistí, že rozsah hrazené zdravotní péče v Česku bude i po 1. dubnu velmi široký, a zcela srovnatelný s tím, co existuje v nejvyspělejších zemích. Nasazování nových technologií, léčebných postupů a léků je samozřejmě důležitá věc, medicínu v Česku nelze zakonzervovat jenom proto, že se zdravotnímu systému nedostává peněz a zůstatky na účtech pojišťoven budou patřit nejpozději koncem tohoto roku minulosti. Stejně tak nelze ve společném hospodářském prostoru s volným pohybem pracovní síly ignorovat fakt, že nízká úroveň mezd nevydrží věčně. K tlaku na mzdy a platy dojde, i kdyby se lékaři a ostatní zdravotnický personál nijak nebouřili. Stačí, aby poměrně malá část z nich konečně hlasovala nohama.

Vyšším tlakem na ceny vstupů, například prostřednictvím hromadných nákupů, využitím elektronických aukcí a obecně vyšší transparentností lze ušetřit v českém zdravotnictví miliardy korun ročně, optimisté mohou tuto částku zvýšit o řád. Dosažený pokrok je přitom stále ještě velmi nerovnoměrný. Zdravotní pojišťovny dosud nezveřejňují smlouvy s poskytovateli, hromadné aukce a zavedení pozitivních lékových seznamů sice česká legislativa umožňuje, avšak tak nešikovným způsobem, že musí být předělána. V oblasti posuzování a hodnocení technologií v rámci systému veřejného zdravotního pojištění byly prozatím učiněny první administrativní krůčky.

Celkový potenciál rychle dosažitelných úspor v těchto oblastech není dostatečný na to, aby zároveň umožnil dál rozvíjet české zdravotnictví, zvýšit platy na úroveň požadovanou lékaři a zachovat stávající rozsah plně hrazené péče. I kdyby v českém zdravotnictví působili andělé, kteří v životě křivě nepohlédli na veřejný peníz, nebude to stačit.

Zdravotní systém více než kdy v minulosti potřebuje strukturální změnu spočívající v lepší organizaci a koordinaci zdravotní péče a racionálnějším nastavení úhrad i větším rozmyslu při plánování kapacit. Pacient nemůže být nadán pouze právy, aniž by se zároveň nestal disciplinovaně spolupracujícím partnerem lékaře.

Tak jako každá vynucená finanční dieta i tahle bude extrémně nepopulární. Má-li mít redukce nadbytečných kapacit v akutní lůžkové péči smysl, musí snížit fixní náklady a toho se nedá dosáhnout jinak než rušením celých pavilonů a nemocnic. Zachovat regionální dostupnost a snížit fixní náklady je především netriviální politický úkol, spočíst se to samozřejmě dá.

Bez ekonomických sankcí se neobejdeme

Lepší organizace a koordinace ale znamená například i zavedení "gatekeepingu" a zpoplatnění návštěv u ambulantních specialistů bez žádanky od praktického lékaře. Ministr Heger sice právě tuhle možnost zmínil, ale okamžitě se setkal s ohromnou nevolí. Takže zas někdy příště.

Koordinace také znamená povinné sdílení zdravotnické dokumentace mezi poskytovateli péče v celé její návaznosti. Ustanovení, která zakládají zdravotnickým zařízením povinnost předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícím praktikům nebo i jiným poskytovatelům zdravotních či sociálních služeb, jsou sice v zákonech obsažena, ale s oblibou se nedodržují. A dodržovat se nebudou, dokud nebudou vynucována ekonomickými sankcemi, například za nedodržení doporučených postupů, "podléčování" na straně jedné a nadměrnou frekvenci opakovaných vyšetření a diagnostických testů na straně druhé. Co platí pro nemocnice, platí většinou i pro privátní ambulantní sféru. Jakmile se ukáže, že některých ambulantních specialistů je v určitých oblastech nadbytek, zatímco jinde chybějí, opět to vyvolá vlnu protestů, jakkoli v teoretické rovině s termínem "racionální konfigurace sítě" všichni souhlasí. Do té doby, než se jich začne dotýkat.

Každý lékař v Česku potvrdí, že drahý léčebný postup vysoké procento pacientů včetně chronických s neuvěřitelnou lehkostí porušuje, jenomže vyloučit takového pacienta z ošetřování je i podle nové legislativy složité. O finančních sankcích už vůbec nemůže být řeči, nic takového ani v současné legislativě není. Zdravotní stav populace o dost více závisí na životním stylu než na samotné poskytované zdravotní péči, ale Česko – a hned dodejme, že spolu s ním i celý svět – dosud nenašlo účinný recept na ekonomickou motivaci samotných obyvatel, aby o své zdraví pečovali.

Proč už to takhle dál nejde

Na reformách je nejtěžší to, že jejich potřebu a naléhavost málokdo chápe, zejména proto, že všechno fungovalo po desetiletí víceméně dobře. Tak proč to nejde teď? Pár čísel docela dobře vysvětlí, proč to fungovalo, ale také může ilustrovat, proč to bez hluboké změny pokračovat nemůže.

V roce 1990 vydávala Česká republika podle statistik OECD na zdravotní péči 4,7 procenta tehdejšího HDP, v přepočtu na dolary a s přihlédnutím k rozdílům v kupní síle 558 dolarů na obyvatele, tedy v absolutních částkách asi třetinu toho, co Rakousko. O dvacet let později, v krizovém roce 2009, stoupl podíl na 8,2 procenta HDP a 2108 dolarů, což byla asi polovina rakouských výdajů na obyvatele. Teď přijde ta rána: nominální výše českého hrubého domácího produktu byla loni asi o osm set miliard korun nižší, než se počítalo ve fiskálním výhledu publikovaném ministerstvem financí v říjnu 2008. České zdravotnictví je financováno především z výběru pojistného od ekonomicky aktivních osob a z plateb za státní pojištěnce, které do systému vkládá stát. Předpokládáme-li, že na výdaje na zdravotní péči by šlo zhruba osm procent českého HDP, dospíváme k finančnímu výpadku v rozsahu kolem 64 miliard korun.

Každá korekce předpokládaného vývoje zaměstnanosti a růstu nominálních mezd směrem dolů pak znamená nižší příliv zdrojů v podobě nevybraného pojistného, a naopak vyšší náklady za platby za ekonomicky neaktivní, aniž by se samotná platba za pojištěnce jakkoli zvyšovala. Potenciál dohánění bohatých zemí daný rychlým "dolarovým" růstem české ekonomiky se v podstatě vyčerpal, ceny zboží a většiny služeb se víceméně srovnaly s vyspělejšími sousedními zeměmi, v dolarovém vyjádření porosteme pomaleji. "Novým normálem" proto může být dolarový růst veřejných výdajů na zdravotnictví nikoli o 110 procent jako v dekádě do roku 2009, ale třeba jen o 60 procent, jako tomu bylo v Rakousku.

Můžete mít názor na to, jak by mělo české zdravotnictví vypadat, jaký chcete, ale základní makro neošidí nikdo. V zemi, která chce srovnat rozpočtové deficity, budovat infrastrukturu, zvednout úroveň školství a podpořit budoucí produktivitu inovacemi a financováním vědy, má zdravotnictví jasné rozpočtové omezení. Pokud je nejvyšším cílem zachovat dostupnost solidní péče pro všechny, bude muset kterýkoli ministr zdravotnictví reformovat o sto šest.